Занятие 6. Особые случаи.

Особые случаи.

(использованы материалы с сайта соver_scool.qxd)

Беременность

Во время беременности тяжесть течения бронхиальной астмы нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения. Примерно у трети женщин течение бронхиальной астмы ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у оставшейся трети не меняется. Хотя существуют опасения, связанные с назначением лекарственных препаратов при беременности, плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении. У детей, рожденных матерями с хорошо контролируемой во время беременности бронхиальной астмой, общий прогноз в перинатальном периоде сопоставим с прогнозом детей, рожденных матерями без бронхиальной астмы. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля над бронхиальной астмой оправдано даже в тех случаях, когда их безопасность при беременности 17 не является безусловно доказанной. Для большинства противоастматических препаратов нет оснований считать, что они могут оказывать неблагоприятное на плод. Лечение теофиллином (при адекватном контроле его концентрации в крови), ингаляционными глюкокортикостероидами (из них наиболее изученным является будесонид), β2 триеновыми препаратами не сопровождается увеличением частоты пороков развития плода. Показано, что терапия ингаляционными глюкокортикостероидами предотвращает развитие обострений бронхиальной астмы при беременности. Как и у всех пациентов с бронхиальной астмой, целью лечения должно являться достижение контроля над симптомами заболевания и поддержание нормальной функции легких. Обострения бронхиальной астмы требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой цели проводится небулайзерная терапия β2вия, оксигенотерапия, при необходимости назначаются системные глюкокортикостероиды. Все больные должны иметь возможность обсудить побочные эффекты назначенных им лекарственных препаратов. Необходимо объяснить беременным пациенткам с бронхиальной астмой, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой бронхиальной астмой, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов. Даже при хорошем контакте больного с врачом важным дополнительным средством убеждения служит информация, предоставленная в печатном виде.

Хирургическое лечение 

Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекреция слизи предрасполагают больных бронхиальной астмой к интра и послеоперационным осложнениям со стороны органов дыхания. Вероятность этих осложнений зависит от многих факторов, включая степень тяжести бронхиальной астмы на момент операции, характер операции  (операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости сопровождаются наибольшим риском) и вид анестезии (наибольший риск связан с эндотрахеальным наркозом). Все эти факторы следует оценить до операции, необходимо провести исследование функции легких. По возможности эту оценку следует проводить за несколько дней до операции, чтобы оставалось время для дополнительной терапии. В частности, если величина ОФВ1 составляет менее чем 80% от наилучших индивидуальных показателей пациента, показан короткий курс терапии пероральным глюкокортикостероидом для уменьшения выраженности бронхиальной обструкции. Кроме того, больные, которые получали системные глюкокортикостероиды в течение последних 6 мес, должны получать системные глюкокортикостероиды во время операции (внутривенно 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч). Дозу системного глюкокортикостероида следует быстро снизить в течение 24 ч после операции, так как более длительная терапия системным глюкокортикостероидом может ухудшить заживление операционной раны.

 Ринит, синусит и полипоз носа 

У некоторых пациентов с бронхиальной астмой заболевания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов легких. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установлены, вероятно, воспаление играет одинаково важную роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа.

Ринит. Большинство пациентов с бронхиальной астмой имеют в анамнезе ринит; до 30% больных хроническим ринитом страдают или будут страдать бронхиальной астмой. Ринит часто предшествует бронхиальной астме и является как фактором риска ее развития, так и фактором, связанным с увеличением тяжести симптомов астмы и повышенным использованием ресурсов здравоохранения. Для ринита и бронхиальной астмы характерны общие факторы риска: одинаковые домашние и внешние аллергены (например, клещи домашней пыли, перхоть животных и, реже, пыльцевые аллергены), одновременно воздействующие на нос и бронхи, а также профессиональные сенсибилизаторы и неспецифические факторы, в частности аспирин. Как бронхиальная астма, так и ринит считаются воспалительными заболеваниями дыхательных путей, однако между ними существует ряд различий в механизмах развития, клинических признаках и подходах к терапии. Хотя воспалительный процесс в слизистой носовой полости и бронхов имеет много общего, заложенность носа при рините в первую очередь обусловлена гиперемией, а при астме ведущую роль играет спазм гладких мышц бронхов. Лечение ринита может уменьшить симптомы бронхиальной астмы. При обоих состояниях эффективны противовоспалительные препараты, к которым относятся глюкокортикостероиды и кромоны, а также антилейкотриеновые и антихолинергические препараты. Однако некоторые препараты избирательно эффективны при рините (например, показано, что применение интраназальных глюкокортикостероидов для лечения сопутствующего ринита оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов бронхиальной астмы и снижение частоты осложнений). Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к IgE эффективны при обоих заболеваниях.

Синусит. Синусит представляет собой осложнение инфекций верхних дыхательных путей, аллергического ринита, полипов носа и других заболеваний, связанных с нарушениями носового дыхания. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать симптомы бронхиальной астмы. Клинические проявления синусита неспецифичны, поэтому этот диагноз желательно подтверждать данными КТ. У детей с подозрением на риносинусит рекомендован курс антибиотикотерапии продолжительностью 10 дней. Лечение должно так же включать препараты, уменьшающие заложенность носа (например, топические назальные деконгестанты, топические назальные или даже системные глюкокортикостероиды). Это лечение по своей значимости уступает терапии бронхиальной астмы.

Полипы носа. Полипы носа, которые могут сочетаться с бронхиальной астмой и ринитом и часто с гиперчувствительностью к аспирину, возникают главным образом у больных старше 40 лет. От 36 до 96% больных с непереносимостью аспирина страдают полипозом носа, а у 29–70% больных полипозом носа может развиваться бронхиальная астма. У детей с полипами носа следует исключать муковисцидоз и синдром неподвижных ресничек. Полипоз носа исключительно чувствителен к топическим глюкокортикостероидам. Для небольшой части пациентов с полипами, рефрактерными к глюкокортикостероидам, может оказаться полезным хирургическое лечение.

 Профессиональная бронхиальная астма.

 После установления диагноза профессиональной бронхиальной астмы важным компонентом ее лечения является уменьшение контакта, а в идеальном случае – полное устранение фактора, вызывающего симптомы астмы. Симптомы профессиональной астмы могут сохраняться даже через несколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором, особенно если симптомы астмы отмечались в течение длительного времени до устранения воздействия сенсибилизатора. Продолжение контакта с провоцирующим фактором может вести к нарастанию тяжести обострений вплоть до угрожающих жизни, а также к уменьшению вероятности последующей ремиссии и, в конечном итоге, к стойкому нарушению функции легких. Лекарственное лечение профессиональной астмы аналогично терапии при других формах бронхиальной астмы, но оно не может заменить прекращения контакта с провоцирующим агентом. Пациентам следует рекомендовать обратиться к специалисту по лечению бронхиальной астмы или по профессиональным болезням.

 Респираторные инфекции 

Респираторные инфекции тесно связаны с бронхиальной астмой, поскольку они провоцируют возникновение свистящих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих больных. По данным эпидемиологических исследований, инфекционными микроорганизмами, вызывающими увеличение выраженности симптомов бронхиальной астмы, обычно являются респираторные вирусы, а бактерии – лишь в редких случаях. Причиной появления свистящих хрипов у детей пер вого года жизни обычно является респираторносинцитиальная вирусная инфекция; у детей старшего возраста и взрослых причинами свистящих хрипов и увеличения выраженности симптомов бронхиальной астмы служат в первую очередь риновирусы (вызывающие обычную простуду). Прочие респираторные вирусы, такие как вирус парагриппа, гриппа, аденовирусы и коронавирусы, также могут вызывать появление свистящих хрипов и симптомов бронхиальной астмы. Обнаружен ряд механизмов, объясняющих появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактивности при респираторных инфекциях. К таким механизмам относят повреждение эпителия дыхательных путей, стимуляцию образования вирус-специфических антител IgЕ, усиление высвобождения медиаторов и развитие позднего астматического ответа на ингаляционный агент. Таким образом, получены данные о том, что вирусные инфекции усиливают активность воспалительной реакции и способствуют повреждению дыхательных путей за счет активации в них воспалительного процесса. Лечение вызванного инфекцией обострения проводится по общим принципам лечения обострений бронхиальной астмы: рекомендовано применение ингаляционных β2  кортикостероидов или увеличение дозы ингаляционных глю кокортикостероидов (по меньшей мере в четыре раза). Поскольку ухудшение течения бронхиальной астмы нередко может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции, следует продолжать противовоспалительную терапию в течение всего этого периода для обеспечения адекватного контроля над заболеванием. Роль хронических инфекций, вызванных Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, в патогенезе ухудшения течения бронхиальной астмы пока не выяснена. Также не установлено, какой эффект оказывает лечение антибиотиками из класса макролидов.

Гастроэзофагеальный рефлюкс 

Связь увеличения выраженности симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при бронхиальной астме это состояние встречается примерно в три раза чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; кроме того, использование метилксантинов и пероральных β2 агонистов может увеличить вероятность появления симптомов за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных бронхиальной астмой наилучшим методом является одновременное мониторирование рН в пищеводе и исследование функции внешнего дыхания. Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение, которое нередко эффективно. Рекомендовано принимать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья на ночь, отказаться от жирной пищи, алкоголя, приема теофиллина и пероральных β2 агонистов. Также рекомендовано применять Н2-блокаторы или ингибиторы протонового нового насоса, спать на кровати с приподнятым головным концом. Не выяснено значение терапии, направленной на устранение рефлюкса, для контроля над бронхиальной астмой. Такое лечение не всегда улучшает функцию легких, уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, частоту эпизодов ночной астмы или потребность в противоастматических препаратах у больных астмой без четкой связи респираторных симптомов с рефлюксом. Такое лечение может принести пользу некоторым категориям больных, однако трудно предсказать, у каких пациентов будет достигнут эффект терапии. Для больных с тяжелыми симптомами, подтвержденным эзофагитом и неэффективностью лекарственного лечения в резерве остаются хирургические методы лечения. Перед принятием решения об операции у больных бронхиальной астмой необходимо доказать, что рефлюкс провоцирует симптомы бронхиальной астмы.

Аспириновая бронхиальная астма 

До 28% взрослых больных бронхиальной астмой и небольшая часть детей отмечают развитие обострений бронхиальной астмы после приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречается при тяжелой бронхиальной астме. Течение болезни и ее клиническая картина весьма типичны. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазомоторный ринит и профузную ринорею. У больных длительно сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем часто развиваются бронхиальная астма и непереносимость аспирина.  Сама по себе картина непереносимости своеобразна: по прошествии нескольких минут или 1–2 ч после приема аспирина возникает приступ бронхиальной астмы, нередко тяжелый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, покраснением конъюнктивы и резким покраснением кожи шеи и головы. Эти симптомы могут появиться после однократного приема аспирина или другого ингибитора циклооксигеназы 1 (ЦОГ 1). Также возможны тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и остановка дыхания.

Наличие в анамнезе типичной реакции достаточно для начала элиминационных мероприятий. Однако подтвердить диагноз можно только с помощью провокационной пробы с аспирином, так как адекватные диагностические тесты, проводимые in vitro, отсутствуют. Провокационная аспириновая проба не рекомендована к широкому применению, так как она сопровождается высоким риском последствий, в том числе опасных для жизни, и должна проводиться только в специализированных центрах.  После развития непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Пациентам с аспириновой астмой нельзя принимать аспирин и содержащие его препараты, другие анальгетики, ингибирующие ЦОГ 1. Рекомендовано заменить их препаратом парацетамол. Также следует исключить малину,  мед,  клубнику,  абрикосы,  персики,  пищевые продукты, содержащие красители. 

Анафилаксия и бронхиальная астма

 Анафилаксия – угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую бронхиальную астму. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика. Врачи в любом учреждении всегда должны помнить, что при назначении лекарственного средства или биологического вещества (особенно парентерально) существует риск развития анафилаксии. Примерами документально подтвержденных причин анафилаксии служат введение аллергенов при проведении иммунотерапии, употребление отдельных продуктов при их непереносимости (орехов, рыбы, моллюсков, яиц, молока), введение вакцин, в состав которых входит яичный белок, укусы насекомых, аллергия на латекс, прием лекарственных препаратов (β лактамных антибиотиков, аспирина и НПВП, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), физическая нагрузка. К симптомам анафилаксии относятся покраснение лица, зуд, крапивница, ангионевротический отек, симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей (стридорозное дыхание, одышка, свистящие хрипы или остановка дыхания, а также головокружение или обморок с артериальной гипотонией или без нее), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея). Анафилаксия, обусловленная физической нагрузкой, часто сочетается с лекарственной или пищевой аллергией и представляет собой уникальную разновидность аллергической реакции на физическую нагрузку. Ее следует дифференцировать от бронхиальной астмы физического усилия. При тяжелой бронхиальной астме анафилактические реакции могут быть причиной внезапно развивающихся приступов бронхиальной астмы и относительной резистентности к увеличению доз β2-агонитстов. При позодрении на то, что приступ бронхиальной астмы может быть связан с анафилаксией, бронходилататором выбора будет являться адреналин. Экстренное лечение анафилаксии имеет чрезвычайное значение и включает ингаляцию кислорода, внутримышечное введение адреналина, применение парентеральных антигистаминных препаратов, внутривенное введение гидрокортизона, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и проведение инфузионной терапии. Эффективность профилактики повторных эпизодов анафилаксии зависит от выявления их причины; пациентов обучают элиминационным мероприятиям и самостоятельному введению в экстренных случаях адреналина с помощью готовых шприцев.