Занятие 7. Что такое ХОБЛ?
Что такое ХОБЛ?
(использованы материалы с сайта HOBL-Demko-IV-i-dr.pdf)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода из легких в кровь. Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. Разная тяжесть заболевания приводит к различной интенсивности одышки. Как правило, она начинает беспокоить при подъеме по лестнице или при ходьбе в гору, затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и останавливаться. При очень тяжелой форме одышка беспокоит в покое.
Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Курением обусловлено 80-90 % случаев ХОБЛ, 90 % случаев смерти от рака лёгких у мужчин и 80 % у женщин. Рак лёгких развивается у 17,2 % курящих мужчин и у 11,6 % женщин-курильщиц. У курильщиков, страдающих ХОБЛ и выкуривающих более 20 сигарет в день, риск развития активного туберкулёза увеличивается в 2-4 раза. Курильщики в 3 раза чаще умирают от внезапной сердечной смерти. Курение является самым распространенным фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Длительно курящие в 12 раз чаще болеют инфарктом миокарда, в 13 раз чаще – стенокардией по сравнению с некурящими.
Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов.
В табачном дыме присутствует более 7000 химических веществ, из которых по меньшей мере 250 наносят вред здоровью, а не менее 69 — являются известными канцерогенами. Курение электронных сигарет, кальяна приносит не меньше вред. Капсулы вейпов, кальянный дым содержат пропиленгликоль, глицерин, ароматизаторы и вкусовые добавки (например, ментол, вишня, кофе, корица, шоколад), а также канцерогены (такие как формальдегид, ацетальдегид и пр.), Электронные сигареты, кальяны, в которых применяются никотиносодержащие жидкости, высвобождают то же количество никотина, что и обычные сигареты, и он попадает в легкие и систему кровообращения человека.
Основным этиологическим фактором, вызывающим табачную зависимость, является никотин – наркотик, который содержится в табаке и способен или кокаиновая. При вдыхании табака никотин уже через семь секунд попадает в специфических ацетилхолиновых рецепторах, которые стимулируют высвобождение и норадреналин, что вызывает у потребителя табака ощущения удовольствия.
Каждая выкуренная сигарета немедленно уменьшает тягу, однако, снижает чувствительность рецепторов никотина и увеличивает их количество, тем самым усиливая острое желание следующей сигареты.
Никотиновая/табачная зависимость чаще приобретается в подростковом возрасте, и к 50 – 60 годам у большинства курильщиков развивается ХОБЛ или рак легких. Продолжительность жизни курильщиков сокращается на 13-15 лет в сравнении с некурящими.
Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности, загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка – основной симптом болезни –становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет.
ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь, одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции легких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам), а также некоторых других исследований.
Проведите самодиагностику своего состояния по степени одышки.
Лечение ХОБЛ
Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:
• Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
• Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
• Замедление прогрессирования заболевания;
• Увеличение продолжительности жизни .
Лечение ХОБЛ включает два направления: прием лекарственных препаратов (фармакологическое лечение) и обязательное изменение образа жизни (нефармакологические методы).
Консервативное лечение (легочная реабилитация)
1) Отказ от курения (с возможным применением фармакологических методов).
Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь. Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, возможно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с никотиновой зависимостью. Основой такой поддержки является никотин-замещающая терапия, когда с помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым облегчая «синдром отмены» при отказе от курения сигарет. В дальнейшем дозу никотиновых пластырей или резинок уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения.
2) Физическая активность.
Рекомендуется посильная физическая активность. Следует ежедневно совершать пешие прогулки, стараясь пройти столько, сколько позволяет одышка и общее состояние, однако в целом рекомендуется проходить около 3–4 километров. Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки. Полезны упражнения с легкими гантелями.
При невыраженной одышке возможны тренировки дважды в неделю на бегущей дорожке или велоэргометре под контролем инструктора и врача лечебной физкультуры.
3) Кроме того, необходима вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции.
4) Легочная реабилитация включает также обучение технике ингаляций и основам самоконтроля.
6) Для тяжелых больных возникает необходимость длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ). Эти методы лечения решаются врачами – специалистами.
Принципы фармакотерапии стабильного течения ХОБЛ.
Лекарственная терапия.
Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты. Обычно пациенту рекомендуют ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи - коротко действующие β –агонисты (КДБА)
Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12-или 24-часового действия). Все они используются в виде ингаляторов - порошковых или аэрозольных. Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни. Врач может также назначить ингаляционные гормоны, поскольку при некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект.
Мукоактивные препараты: назначение N-ацетилцистеина, карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при частых обострениях для разжижения и улучшения отхождения мокроты, особенно если не проводится терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Длительная кислородотерапия (ДКТ).
Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН).
Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО). Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется заболеваний развивается гиперкапния (т.е. повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - РаСО ≥ 45 мм рт.ст.). Это является показателем снижения вентиляционного резерва и указывает на плохой прогноз для больных ХОБЛ.
Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к углекислому газу (СО), приводя к более высокому уровню парциальному давлению СО и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).
У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях – т.н. длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ).
Каков вклад обострений в прогноз течения ХОБЛ?
Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ является основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
Обострение ХОБЛ – событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, кашля и/или продукции мокроты, выходящими за пределы нормальной суточной вариабельности, острым началом, которое может потребовать изменения схемы обычной терапии у больного ХОБЛ.
Основные признаки обострения: усиление одышки, увеличение объёма мокроты/повышение степени её «гнойности», усиление кашля. Наличие одного из вышеназванных симптомов, или наличие различных вариантов сочетания этих симптомов между собой позволяет установить начало очередного обострения ХОБЛ.
Дополнительные признаки обострения: инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5-ти дней; лихорадка без других видимых причин; нарастание числа свистящих хрипов; усиление кашля; повышение частоты дыхательных движений (ЧД) или числа сердечных сокращений (ЧСС) на 20%.
Проведение самооценки выраженности одышки по шкале mMRC (Modified Medical Research Council), приведенной выше, показывает усиление степени одышки при обострении ХОБЛ.
ЧД>25, дисфункция дыхательной мускулатуры).
В случае сохранения или усугубления симптомов обострения ХОБЛ, несмотря на проводимую терапию в течение 14 дней после возникновения обострения, расценивается как рецидив обострения ХОБЛ.
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар.
• Значительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое).
• Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1 < 30%).
• Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).
• Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения.
• Тяжелые сопутствующие заболевания.
• Впервые возникшие аритмии.
• Диагностические трудности
• Пожилой возраст.
Фармакотерапия обострения ХОБЛ
Ингаляционные бронходилататоры
Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно, больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность b2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию b2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
Глюкокортикостероиды
По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные глюкокортикостероидами (ГКС) сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
Обычно рекомендуется курс лечения преднизолоном в таблетках в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и повышенным уровнем эозинофиов крови
> 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно ГКС через небулайзер.
Антибактериальная терапия
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (~50%), то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии (АБТ) при развитии обострений. В соответствии с современными клиническими рекомендациями, антибиотики назначаются пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты. У больных с перечисленными клиническими симптомами антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
Выбор наиболее подходящих антибиотиков для лечения обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания.
Кислородотерапия
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури.
Советы пациентам при обострении ХОБЛ
Пациенты должны вовремя замечать основные проявления обострения, а также обязательно усвоить, что любое изменение в лечении возможно только после консультации со специалистом.
При легкой степени тяжести обострения при наличии одного из основных симптомов обострения (усиление одышки, усиление кашля или повышения объема/«гнойности» мокроты) нужно обратиться к участковому терапевту по месту жительства.
При нарастающем прогрессировании вышеназванных симптомов и/ или появлении Признаков дыхательной недостаточности (частота дыхательных движений более 25, дисфункция дыхательной мускулатуры и т.д.) – вызвать скорую помощь, так как показана экстренная госпитализация.
Активная часть.
Написать симптомы обострения ХОБЛ, которые Вы замечали у себя и отметьте, какие действия были предприняты/необходимо было предпринять.
