Занятие № 2 «Здоровое питание при артериальной гипертонии»

Цели 2-го занятия: 

• информирование пациентов об основных принципах здорового питания и особенностях питания при АГ; 
• обучение пациентов правилам и принципам сбалансированности пищевого рациона. 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

• Принципы здорового питания

1 принцип - энергетическая сбалансированность. 

Важным фактором контроля массы тела является соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма. Если калорийность дневного рациона превышает энерготраты организма, то это способствует образованию избыточного количества промежуточных продуктов обмена, которые превращаются в жиры и откладываются в организме. 

Энергетическая суточная потребность человека зависит от возраста (с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7-10%), от пола (у женщин меньше на 7-10%) и, конечно, от профессии, от интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых не связана с затратой физического труда, жителей города она равняется в среднем 2000-2400 ккал, для женщин - 1600-2000 ккал. 

ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Рассчитайте энергозатраты и энергетическую ценность рациона. 

Энергозатраты можно вычислить следующим образом. Необходимо расписать сутки по часам (24 ч) и умножить каждый вид деятельности на соответствующий показатель энергозатрат и в конце все суммировать. Женщинам нужно вычесть 10 %, лицам после 30 лет – вычесть по 10 % на каждое десятилетие. 

Энергозатраты при различных типах деятельности (для человека среднего возраста с массой тела около 60 кг) 

Пример расчета: женщина 56 лет, врач. 

Сон: 8 часов × 50 ккал = 400 ккал
Работа в кабинете: 8 часа × 110 ккал =880 ккал
Домашние дела: 4 часа × 100 ккал = 400 ккал
Отдых (телевизор, чтение книг): 2 часа × 65 ккал = 130 ккал
Спокойная ходьба (на работу, в магазины): 2 часа × 190 ккал =380 ккал В сумме – 2190 ккал. Поскольку это женщина, вычитаем 10 % (219 ккал), еще минус 20 % (438 ккал), учитывая ее возраст.
Итого – 1533 ккал. 

Энергетическую ценность рациона можно определить, используя таблицу. 

Калорийность основных продуктов питания 

Надо сравнить суточную калорийность. Следует иметь в виду, что калорийная ценность обычной порции (500г) большинства супов колеблется от 200 до 300 ккал. Калорийная ценность молочных крупяных супов и сборных мясных солянок может быть выше 400 ккал. Энергетическая ценность большинства вторых мясных блюд с гарниром составляет от 500 до 600 ккал, калорийность рыбных блюд близка к 500 ккал, у овощных блюд – от 20 до 400 ккал. Энергетическая ценность порции каши с жиром или молоком приближается к 350 ккал, бутербродов – к 200 ккал, а третьих блюд (компотов, киселей, какао, кофе с молоком) – к 150 ккал. 

2 принцип – полноценное и достаточное содержание пищевых веществ в ежедневном рационе. 

Нет ни одного продукта, который бы обеспечивал потребности организма во всех питательных веществах. Исключение составляет женское молоко для младенцев в возрасте до 6 месяцев. Большинство необходимых для организма пищевых веществ содержится в достаточных количествах в продуктах животного и растительного происхождения. 

В повседневном рационе белки должны составлять 15%, жиры — 30%, углеводы — 55%. 

Белки являются основным строительным материалом организма, источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов, антител. Оптимально количество белка должно равняться 1 г на 1 кг нормальной массы тела. Половина белка (30–40 г) должна быть животного происхождения, половина (30–40 г) — растительного. Поэтому высокобелковых животных продуктов — мяса, рыбы, творога, яиц, сыра, содержащих около 20% белка, — в рационе должно быть в сумме 200 г в день. Красное мясо (говядину, баранину, свинину) лучше употреблять не чаще 2 раз в неделю, заменить их можно курицей, индейкой, а ещё лучше — рыбой. Содержащиеся в ней жирные кислоты благотворно действуют на уровень холестерина в крови и на её свёртываемость. А частое употребление «красного мяса», особенно жирного, — фактор риска рака кишечника. 

Источниками растительного белка являются крупяные и макаронные изделия, рис и картофель. Эти продукты — важный источник не только белка, но и углеводов, клетчатки и минеральных веществ (калий, кальций, магний) и витаминов (С, В6, каротиноиды, фолиевая кислота). 

Людям старше 40 лет можно придерживаться вегетарианства (особенно лактовегетарианства – с употреблением молочных продуктов и яиц) и соблюдать посты, но предварительно следует посоветоваться с лечащим врачом. 

Жиры обладают не только энергетической, но и пластической ценностью благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К), стеринов, полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов. Здоровому человеку они необходимы в таком же количестве, что белки (1 г на 1 кг нормальной массы тела, пополам животные и растительные). Для справки: даже в 100 г «докторской» колбасы содержится 30 г животного жира. А это уже суточная норма животных жиров; остальное количество (30 г) должно быть растительным. Это может быть столовая ложка оливкового или соевого (15 г) и столовая ложка подсолнечного или кукурузного (15 г) масла — это оптимальное сочетание жирных кислот.  

Ограничить животные жиры можно по-разному. Нужно выбирать низкожировые сорта мяса и молочных продуктов. Следует удалять видимый жир до приготовления пищи. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими. Следует ограничить потребление «видимого жира» с кашей и бутербродами. 

Риск развития многих неинфекционных заболеваний (ИБС, инсульт, рак, сахарный диабет инсулиннезависимого типа) связан с употреблением большого количества животного жира и жирных кислот.  

Людям после 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) следует употреблять не чаще 1-2 раз в месяц. 

Углеводы делятся на сложные (крахмалсодержащие углеводы и клетчатка) и простые (моно- и дисахариды). Основную часть (до 300 г) нужно обеспечивать за счёт сложных углеводов: хлеб, каши, макаронные изделия, овощи и фрукты. Простых углеводов (сахар в чистом виде и содержащийся в сластях, сладких напитках) рекомендуется не более 40 г в день. 

Практической мерой, позволяющей регулировать количество сахара, может быть контроль за питьевым режимом. Жидкость человек получает как в виде напитков, так и из продуктов. Кроме того, клетки организма сами образуют воду в процессе метаболизма белков, жиров и углеводов. Продукты обеспечивают организм водой более чем наполовину. Рекомендуется пить воду, а не сладкие безалкогольные напитки (например, бутылка лимонада — около 300 мл — содержит шесть чайных ложек, или 30 г, сахара). Норма потребления жидкости – 1,5-2 л в день. 

Пищевые волокна играют большую роль в процессе переваривания и усвоения пищи, выведения из организма холестерина и токсинов. Большинство разновидностей хлеба (особенно хлеб грубого помола), крупы и картофель содержат разные типы пищевых волокон (клетчатки). При потреблении достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой, нормализуется функция кишечника (меньше симптомов хронического запора и геморроя), можно сократить риск ИБС и некоторых видов рака. 

Овощи и фрукты – источники витаминов, минеральных веществ, антиоксидантов, крахмалсодержащих углеводов, органических кислот и пищевых волокон. Овощей надо есть приблизительно в 2 раза больше, чем фруктов. 

Поваренная соль. Общее потребление поваренной соли с учетом соли, содержащейся в различных готовых продуктах, не должно превышать одной чайной ложки (6 г) в день. Пищу следует готовить с минимальным количеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и пряности. Солонку со стола лучше убрать. Консервированные, соленые, копченые продукты (мясо, рыба) рекомендуют употреблять в малых количествах и не каждый день. 

3 принцип – питание должно быть дробным, регулярным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна. 

4 принцип – правильная обработка и приготовление продуктов. 

Выбирайте разнообразные продукты (свежие, замороженные, сушеные), в первую очередь выращенные в вашей местности. Отдавайте предпочтение приготовлению продуктов на пару, путем отваривания, запекания или в микроволновой печи. Уменьшите добавление жиров, масел, соли, сахара в процессе приготовления пищи. Разнообразная свежая и правильно приготовленная пища без излишних добавок позволяет достичь требуемой полноценности и сбалансированности здорового питания. 

5 принцип - потребление алкоголя должно быть разумным. 

В 1 г алкоголя 7 ккал, но нет никаких питательных веществ. 

Алкоголизм поражает три основные системы организма: сердечнососудистую (кардиомиопатии, АГ, аритмии, геморрагические инсульты); желудочно-кишечную (язвенная болезнь, цирроз печени, рак прямой кишки, панкреатонекроз и др.); нервную систему (нейропатии, вегето-сосудистые дистонии, энцефалопатии). 

Алкогольная зависимость может привести к развитию дефицита витаминов группы В, никотиновой и фолиевой кислот, витамина С, а также минеральных веществ, таких как цинк и магний. Развитие дефицита связано с недостаточным потреблением продуктов, содержащих эти питательные вещества, а также со сниженной их абсорбцией в кишечнике или взаимодействием питательных веществ и алкоголя в организме. 

• Связь питания и артериального давления. Как питание влияет на артериальную гипертонию? 

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что АГ в 2-3 раза чаще встречается у лиц с избыточной массой тела. Об этом говорят и результаты снижения веса у больных с гипертонией, когда потеря нескольких кг приводит к снижению дозы принимаемых препаратов, а в некоторых случаях даже к нормализации давления. Исследования связывают распространенность АГ также и с потреблением животных жиров.  

 Каким должно быть питание при артериальной гипертонии? 

Диетические рекомендации при АГ должны быть направлены, в первую очередь, на нормализацию избыточной массы тела, на профилактику повышения массы тела, при нормальном весе - на коррекцию нарушений липидного обмена. 

Наиболее важно при артериальной гипертонии ограничить потребление поваренной соли, так как именно накопление солей натрия в стенках сосудов оказывает повреждающий эффект и отрицательное влияние на тонус сосудов. Положение ухудшает недостаточное содержание в диете солей калия, магния и кальция. Кроме того, при АГ в организме накапливается больше жидкости, и с помощью диеты необходимо вывести её избыток из организма. Этому способствуют ограничение поваренной соли и увеличение содержания солей калия в рационе. 

Особенное значение имеет диета для укрепления стенок сосудов. Нужно стараться снизить уровень холестерина и других липидов, которые откладываются в стенках сосудов и формируют "бляшки". Для укрепления стенок сосудов важное значение имеют также витамины С и рутин, и минеральные вещества - кальций и магний. 

Диета должна оказывать благотворное влияние на сердечную мышцу. Уменьшение содержания калия в клетках сердечной мышцы также нарушает ее функцию. Поэтому помимо витаминов-антиоксидантов (бета-каротин, витамин Е, С, селен), которые улучшают функцию миокарда, нужно еще раз подумать о содержании калия в диете. 

В целях профилактики нарушений углеводного обмена необходимо строго контролировать содержание простых сахаров (сладких напитков, джема, меда, варенья и просто сахара). 

Как ограничить поваренную соль? 

Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, с ней необходимо бороться как со всякой вредной привычкой. Низкое содержание хлористого натрия имеется в продуктах растительного происхождения, твороге, свежих или замороженных рыбе и мясных продуктах (до 0,1 г на 100 грамм продукта). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше. Например, в колбасе ее в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебобулочных изделий приводит к неблагоприятному для больных с гипертонией сочетанию - с хлебом наряду с избытком калорий организм получает и избыток хлористого натрия (кроме специальных диетических изделий с низким содержанием поваренной соли, повышенным содержанием волокон). 

Рекомендуемое количество суточного потребления натрия - 3,5 г. Это количество содержится примерно в 5-5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). 

Среди лиц с повышением АД выявляются лица с повышенной чувствительностью к солевым нагрузкам, у них даже небольшая нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более. 

Рекомендации по снижению потребления соли: 

1. исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые);
2. обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную обработку, на содержание соли в них; 
3. увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты); 
4. снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи; 
5. прежде чем автоматически досаливать пищу, следует сначала попробовать ее на вкус, а лучше вовсе не досаливать. 

Как обогатить рацион калием и магнием? 

Больным с АГ следует рекомендовать продукты, содержащие соли калия. Важно учитывать соотношение солей натрия и калия, которое должно быть 1:1. 

Значительное количество калия (> 0,5 г в 100г продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в "мундире").  

Большое количество калия (до 0,4 г на 100 г продукта) содержат говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики. 

Умеренное количество калия (до 0,25 г на 100 г продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины.  

Мало калия (< 0,15 г на 100 г продукта) - в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве. 

Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям Института питания, при физиологической потребности калия около 3-5 грамм в сутки больным с гипертонией рекомендуется его увеличение до 5-6 грамм. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической - на 30% или лечебной - на 60%) входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклероза. 

Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что сказывается благотворно и на состоянии нервной системы и тонусе сосудов. Продукты, богатые магнием, - это отруби, фасоль, овсянка, чернослив, морская капуста, пшено. 

Как   обогатить  рацион      разными   полиненасыщенными          жирными кислотами? 

Помимо прямого антиатерогенного действия, полиненасыщенные жирные кислоты обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и способствует предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб, или 100 г указанной рыбы ежедневно. 

Что рекомендовать дополнительно при гиперхолестеринемии? 

1. Не употреблять более 2 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи. 
2. Исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов. 
3. При приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; перед приготовлением срезать видимый жир с мяса, а с птицы удалить кожу. 
4. Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря. 
5. Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов. 
6. Есть больше овощей, фруктов. 

Злоупотребление алкогольными напитками приводит нередко к резким подъемам АД и опасно для жизни больных. Наиболее рациональным для прогноза жизни, конечно, следует считать отказ от злоупотребления алкогольными напитками.  

Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчёте на чистый спирт) в день для мужчин и 15,0 г для женщин. 

ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Используйте методику, примененную на предыдущем занятии, – методику «принятия решений» и построения плана индивидуальных действий. Дополните индивидуальный план слушателей и начинайте оздоровительные шаги уже в процессе обучения. Таким образом, индивидуальный план уже будет содержать две части:  

1) основные факторы риска пациента и план их изменений; 

2) основные привычки и содержание питания, которые необходимо изменить пациенту.  

Составление списка изменений в привычках питания, составление суточного меню для пациента с АГ. 

Разделите лист бумаги на 3 графы и заполните таблицу. 

Таблица оценки возможностей и наиболее рациональных путей изменения рациона (пример). 

* Цифрами показаны части таблицы, в которой перечислены факторы приоритетов, что соответствует шагам по «маршруту оздоровления питания». 

Окончательная цель этого практического занятия – научиться анализировать важные, реально выполнимые шаги по оздоровлению, составить и иметь собственный, индивидуальный, реалистичный, конкретный план, к реализации которого Вы уверенно приступите уже в процессе обучения. При этом необходимо обратить внимание, что перечень факторов может быть дополнен в процессе обучения, и в таком случае приоритет может быть смещен в сторону более предпочтительных действий.  

Составление суточного меню для пациентов с артериальной гипертонией 

Какие изменения в диете нужны при повышенном АД? 

• Исключить острые блюда и приправы, соленую, богатую животными жирами пищу, мучные и кондитерские изделия. 

• Предпочтительные способы приготовления - отваривание, запекание, изредка легкое обжаривание. 
• Ограничить поваренную соль, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 3-5 г (0,5-1 чайную ложку без верха) в сутки. 
• Ограничить общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) до 1,5 литров. Исключить газированные минеральные воды. ü Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, отруби). 
• Включать в питание продукты, содержащие полноценные белки со сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба). 
• Употреблять овощи и фрукты, богатые клетчаткой (ягоды, фрукты, фасоль, баклажаны) и витаминами. 
• Употреблять больше свеклы, клюквы. Эти продукты обладают собственным гипотензивным действием. 
• Использовать жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло). 
• Лицам с избыточной массой необходимо значительное снижение суточной калорийности (до 1800-1200 ккал в сутки).   

ЗАДАНИЕ НА ДОМ – вести страничку пищевого дневника и оценивать калорийность и энерготраты.